Guidelines AAHA 2024 · fluidoterapia en la práctica.

1. El fluido es un fármaco

El principio que la AAHA repite en varios párrafos del paper: el fluido tiene dosis, vía, velocidad y objetivo terapéutico. Tratar el fluido como “tasa de mantenimiento estándar para todos” es el mismo error de prescribir la misma dosis de antibiótico para todo paciente — funciona en algunos por suerte, falla en otros con previsibilidad.

Cuatro decisiones en secuencia sostienen la prescripción:

1. ¿Cuál es el déficit? Intravascular (hipovolemia), intersticial (deshidratación) o ambos.
2. ¿Qué fluido? Cristaloide isotónico, hipertónico, coloide o hemoderivado.
3. ¿Qué vía, qué velocidad? IV/IO (rápido), SC (lento), enteral (preferido cuando es posible).
4. ¿Cómo voy a monitorizar y cuándo voy a parar? Parámetros hemodinámicos, peso corporal, balance hídrico.

Las tasas arbitrarias están asociadas a morbilidad y mortalidad evitables — sobrecarga en unos, subreanimación en otros.

2. Los compartimentos corporales y por qué importan

La distribución del agua corporal define cómo se va a comportar cada fluido después de inyectado:

El comportamiento esperado por tipo de fluido:

• Isotónico (Ringer Lactato, Plasma-Lyte, Normosol-R): cerca del 25% permanece intravascular después de ~45 minutos; el 75% migra al intersticio. De ahí la necesidad de bolos mayores que el déficit puramente vascular.
• Hipertónico (NaCl 7,2%): tira agua del intersticio y del intracelular hacia el vascular — pequeño volumen, efecto rápido, útil en reanimación y edema cerebral.
• Hipotónico (Normosol-M, NaCl 0,45%): migra del extracelular al intracelular — déficits de agua libre.

Orden clásico de prioridad: trata primero el intravascular, después el intersticial, por último el intracelular.

3. Qué fluidos existen y cuándo usar cada uno

Sobre las vías:

• IV o IO: obligatorio en hipovolemia franca y pérdidas agudas.
• SC: 20–30 mL/kg/dosis, 1–2 veces al día, en pacientes leves y estables. Evitar NaCl 0,9% por irritación.
• Enteral: siempre que sea posible — sonda nasoesofágica, alimentación húmeda. El sistema fisiológico nativo de reposición no tiene efectos colaterales.

4. Hipovolemia × Deshidratación · no las confundas

Es el punto donde más alumnos tropiezan. Las dos piden prescripción diferente.

Hipovolemia (déficit intravascular)

Signos: taquicardia, TLLC prolongado, mucosa pálida, pulso fino, hipotensión, extremidades frías, alteración de conciencia. Bolo en 15–30 minutos:

• Perro: 15–20 mL/kg de cristaloide isotónico.
• Gato: 5–10 mL/kg (más sensible a la sobrecarga).

Deshidratación (déficit intersticial)

Signos: turgor cutáneo reducido, mucosa seca, ojos hundidos, orina concentrada. Nunca corregir con bolo. Calcula el déficit y repón en 12–24 horas.

Fórmulas esenciales:

• Déficit (L) = Peso (kg) × % de deshidratación
• Déficit de agua libre (L) = [(Na del paciente / Na deseado) − 1] × (0,6 × Peso kg)
• Tasa total = reanimación + rehidratación + mantenimiento

5. Anestesia · tasa transanestésica e hipotensión

La AAHA 2024 actualiza lo que la mayoría de los anestesistas ya venía haciendo: menos es más. La cirugía electiva en paciente sano frecuentemente no necesita fluidoterapia posoperatoria; el retorno precoz a la alimentación lo resuelve mejor.

Durante el acto anestésico:

• Perro: 5 mL/kg/h de cristaloide isotónico balanceado.
• Gato: 3–5 mL/kg/h.
• Meta de PAM: > 60 mmHg.
• Renal crónico (IRIS 3–4): no corregir hipotensión con tasa alta — el riñón enfermo es más vulnerable a la sobrecarga que a la hipotensión moderada.

Algoritmo práctico para hipotensión transanestésica:

1. Reducir el vaporizador. Casi siempre es el primer paso. Anestésico inhalatorio en concentración innecesaria es la causa #1 de hipotensión en quirófano.
2. Chequear FC y temperatura. Bradicardia vagal → anticolinérgico. Hipotermia → calentamiento.
3. Bolo 5 mL/kg en 10 minutos. Si lo resuelve, vuelves a la tasa de mantenimiento.
4. Sin respuesta → vasopresor/inotrópico. Efedrina (0,05–0,2 mg/kg IV), norepinefrina en CRI, dobutamina en CRI, epinefrina en CRI según el contexto.

6. Disturbios electrolíticos · reglas de oro

Potasio

La hipocalemia necesita KCl en infusión, nunca en bolo directo. Límite absoluto: 0,5 mEq/kg/h. Homogeneizar el frasco antes de infundir (el potasio sedimenta).

Dosis según K⁺ sérico (cristaloide isotónico, 60 mL/kg/día ≈ perro de 10 kg):

Sodio

• Hiponatremia: corregir hasta 0,5 mEq/L/h o 10–12 mEq/L en 24h. Corregir rápido en hiponatremia crónica = riesgo de síndrome de desmielinización osmótica.
• Hipernatremia: usar fluidos hipotónicos, caída máxima de 0,5 mEq/L/h. Corrección rápida en hipernatremia crónica = edema cerebral.

Casos especiales

• Trauma craneoencefálico: meta PAM ≥ 80 mmHg. Manitol 0,5–1 g/kg IV en 15 min o NaCl 7,2% 1–6 mL/kg IV en 15 min.
• Gato hipotérmico en shock: bolo conservador (5 mL/kg) con calentamiento activo simultáneo. Reanimación agresiva en gato frío es fórmula para edema pulmonar.
• Hipoglucemia: bolo de dextrosa 50% diluida 1:2 a 1:4, 0,5–1 mL/kg en 2–5 min. Mantener con CRI de dextrosa 1,25–5%. Concentraciones > 5% solo en vena central.

Los disturbios crónicos (> 24–48h) se corrigen despacio. La prisa contra hipo o hipernatremia se paga en SNC.

7. Sobrecarga · la iatrogenia más común

El capítulo que más refuerza la tesis de “fluido es fármaco”. La sobrecarga no viene del paciente — viene de la prescripción.

Pista numérica clásica: aumento del 10% del peso corporal a partir del basal señala acumulación significativa. Por eso la recomendación es pesar cada 6–12h en paciente bajo fluidoterapia continua.

Signos clínicos

• Edema de miembros, párpados, región intermandibular.
• Descarga nasal serosa.
• Estertores pulmonares, FR elevada, caída de SpO₂.
• Nuevo soplo o ritmo de galope (especialmente en gatos).

Prevención

• Pesar cada 6–12h y registrar balance hídrico.
• Incluir en el cálculo todos los fluidos: medicaciones en dilución, flushes, nutrición enteral/parenteral.
• Individualizar — la tasa “estándar” no existe.
• Ecografía point-of-care: línea B pulmonar y evaluación de la vena cava ayudan a anticipar la sobrecarga antes de que aparezca el estertor.

Mitos que la AAHA derriba

Conclusión

La directriz no es revolucionaria — es una consolidación. Lo que formaliza es lo que la buena práctica ya venía defendiendo: prescripción individualizada, monitorización continua, decisión de parar tan importante como la de empezar. Quien trabaja con paciente crítico en pequeños animales debería leer el paper entero al menos una vez; este resumen es solo el atajo.