El tramadol es, con diferencia, uno de los fármacos sobre los que más preguntas recibo. Ya sea en la rutina, dando clases, de quienes trabajan con anestesia o de quienes están en la guardia de la clínica. Sigue siendo muy usado en perros y gatos y, justamente por eso, vale la pena entender su farmacología con calma. El punto central, en mi opinión, es saber qué puede y qué no puede ofrecerte el tramadol.
Empiezo por qué es esta molécula. El tramadol es un análogo sintético de la codeína, con un mecanismo de acción bastante particular. Solemos ponerlo en el estante de los opioides, al lado del fentanilo y de otros agonistas; sin embargo, el propio tramadol tiene una afinidad muy baja por el receptor opioide y también una actividad intrínseca baja en ese receptor. Es decir, la molécula que inyectas, por sí misma, hace poco en el receptor que interesa para la analgesia aguda.
Lo que resuelve parte de ese problema es el metabolismo. El tramadol se comporta como un profármaco. Necesita ser transformado por el hígado en metabolitos, y el más importante de ellos es el M1, el O-desmetiltramadol. Este metabolito tiene cerca de 200 veces más afinidad por el receptor opioide que la molécula de origen. Entonces la analgesia opioide que deseamos depende, en la práctica, de cuánto M1 logra producir ese paciente. Y aquí reside la limitación clínica: la capacidad de generar M1 varía bastante y, en perros, suele ser muy modesta. Es perfectamente posible creer que promoviste analgesia y no alcanzar el objetivo como imaginabas.
Hay todavía un segundo mecanismo. El tramadol inhibe la recaptación de serotonina y noradrenalina, de forma parecida a la de algunos antidepresivos, y eso contribuye a la analgesia. Ocurre que, en el dolor agudo, en el posoperatorio y en el transanestésico, no es ese el mecanismo que sostiene el resultado. Lo que queremos en ese escenario es la acción opioide, principalmente el agonismo del receptor mu, y es justamente esa parte la que queda dependiente de la conversión en M1.
Cuando miro la evidencia, procuro no apoyarme solo en la impresión personal. Tenemos incluso una revisión sistemática con metanálisis que evalúa la eficacia del tramadol en perros, y el resultado ayuda a moderar nuestra expectativa: el fármaco no entrega de forma consistente la analgesia robusta que mucha gente espera de él cuando se usa de forma aislada para el dolor en perros. Esto no significa tirar el tramadol a la basura, sino colocarlo en el lugar correcto, entendiendo que funciona mejor como parte de una estrategia multimodal que como analgésico único para el dolor intenso.
Cambié mi forma de usar el tramadol a lo largo de los años justamente por eso. Dejé de contar con él para contener por sí solo un dolor más intenso y pasé a pensarlo dentro de un plan, junto a un AINE cuando está indicado, a un anestésico local, a otros analgésicos según el caso, y aun así mucho más en el ámbito extrahospitalario. La pregunta que me hago antes de prescribir dejó de ser «tramadol sí o no» y pasó a ser «qué necesito que haga la analgesia en este paciente», y entonces veo si el tramadol da cuenta de ello. En general la respuesta es no, ya que mi rutina es más de cirugías con mayor estímulo álgico.
Al final, el mensaje es sencillo de guardar. El tramadol es un fármaco útil, con particularidades que hay que respetar, especialmente la limitación en perros. Quien entiende que es un profármaco dependiente de metabolización, con afinidad opioide débil en la molécula original, lo usa mejor y se frustra menos.
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